A cobrança de coparticipação em plano de saúde não é ilegal por si só. O problema pode surgir quando o valor cobrado, multiplicado pela quantidade de sessões necessárias ao tratamento de uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista, se torna excessivo e dificulta ou impede a continuidade das terapias.
Nessas situações, é possível discutir judicialmente a forma de cobrança. A análise, contudo, depende do contrato, dos valores cobrados, da intensidade do tratamento e das provas de que a coparticipação está criando uma barreira concreta ao acesso aos serviços de saúde.
O que é a coparticipação no plano de saúde?
Nos planos com coparticipação, o beneficiário paga uma mensalidade e também uma parcela das despesas decorrentes da utilização de determinados serviços, como consultas, exames e sessões terapêuticas.
A Lei nº 9.656/1998 admite a existência de mecanismos de coparticipação, desde que estejam claramente previstos no contrato. Isso significa que a simples cobrança de um percentual ou valor por sessão não é necessariamente abusiva.
Entretanto, esse mecanismo não pode ser aplicado de maneira que restrinja severamente o acesso do beneficiário ao tratamento. Essa distinção é especialmente importante nos casos de TEA, nos quais a prescrição pode envolver diversas sessões semanais de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras modalidades.
Por que a coparticipação pode se tornar excessiva no tratamento de autismo?
Em um tratamento convencional ou esporádico, a coparticipação pode representar uma despesa previsível. No tratamento multidisciplinar do autismo, a situação pode ser diferente.
Quando existe prescrição de várias sessões por semana, a cobrança individual sobre cada atendimento pode produzir uma fatura muitas vezes superior à própria mensalidade do plano. Mesmo que o percentual previsto no contrato pareça moderado, a soma mensal pode comprometer a continuidade do tratamento.
Por isso, a discussão judicial normalmente não se limita à validade da cláusula contratual. O que se examina é o efeito concreto da cobrança sobre a família e sobre o acesso do paciente às terapias prescritas.
Entre os aspectos que podem ser considerados estão:
- o valor da mensalidade do plano;
- o percentual ou valor cobrado por sessão;
- a quantidade de terapias prescritas e realizadas;
- o total mensal das coparticipações;
- a renda e as despesas do núcleo familiar;
- a continuidade e a duração prevista do tratamento;
- a existência de dívida, ameaça de cancelamento ou interrupção das terapias;
- a relação entre o valor cobrado e a capacidade econômica da família.
Coparticipação maior do que a mensalidade é automaticamente ilegal?
Não. A circunstância de a coparticipação ultrapassar o valor da mensalidade é um dado relevante, mas não significa, isoladamente, que a cobrança seja automaticamente ilegal.
Os tribunais costumam examinar se o valor cria uma restrição séria ao tratamento. Também podem ser considerados o número de sessões, a duração do acompanhamento, as condições econômicas da família e a proporção entre a mensalidade e a coparticipação.
Portanto, não existe uma solução única aplicável a todos os contratos. Há decisões que limitam a exposição financeira mensal a uma mensalidade, outras que admitem uma vez e meia ou duas mensalidades e julgados que mantêm a cobrança quando não há prova suficiente de seu caráter excessivo.
Como o Superior Tribunal de Justiça tem analisado o tema?
O Superior Tribunal de Justiça reconhece que os planos de saúde podem adotar a coparticipação, tanto em percentual quanto em valor fixo. Essa cobrança, porém, não pode limitar seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de saúde.
Em abril de 2026, a Terceira Turma do STJ julgou o EDcl no AREsp nº 3.071.455/MT, envolvendo tratamento multidisciplinar de menor com TEA. O Tribunal considerou razoável, diante da ausência de indicadores objetivos, limitar o desembolso mensal de coparticipação ao equivalente a uma mensalidade do plano.
Nesse julgamento, entretanto, o STJ permitiu que eventual saldo excedente fosse parcelado nos meses seguintes, respeitado, em cada mês, o limite de uma mensalidade. Isso demonstra que a limitação da cobrança mensal não significa necessariamente o cancelamento definitivo de todos os valores excedentes. A solução pode variar conforme o pedido formulado e as particularidades do processo.
A decisão completa pode ser consultada no Superior Tribunal de Justiça.
Um exemplo recente do Tribunal de Justiça de São Paulo
Em maio de 2026, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo analisou o processo nº 1010419-67.2025.8.26.0590.
O caso envolvia uma criança com TEA para a qual havia sido prescrito tratamento multidisciplinar de 25 horas semanais. A mensalidade do plano era de R$ 135,00, enquanto a coparticipação poderia alcançar aproximadamente R$ 2.250,00 por mês — valor superior a 16 vezes a mensalidade.
O TJSP considerou que, embora a coparticipação fosse válida em tese, o resultado concreto da cobrança criava obstáculo significativo à continuidade do tratamento. Por isso, manteve a limitação mensal ao equivalente a duas mensalidades e a restituição simples do que havia sido pago acima desse limite, conforme estabelecido na sentença.
O acórdão também destacou a renda familiar e a desproporção entre a mensalidade e o custo mensal das terapias. A íntegra da decisão está disponível no Tribunal de Justiça de São Paulo.
Esse exemplo não estabelece que toda coparticipação superior à mensalidade seja abusiva. Ele demonstra que a intensidade do tratamento, a proporção dos valores e o impacto financeiro efetivamente comprovado podem influenciar a decisão.
O plano pode cobrar posteriormente o valor que ultrapassou o limite mensal?
Esse é um dos pontos que exigem maior atenção.
Há decisões que apenas limitam quanto pode ser cobrado em cada mês, permitindo que o saldo seja parcelado posteriormente. Em outros casos, os tribunais afastam a cobrança do excedente ou determinam a restituição dos valores já pagos.
Por isso, é importante distinguir três pretensões diferentes:
- limitar o valor cobrado mensalmente;
- impedir a cobrança futura do saldo excedente;
- obter a restituição dos valores pagos anteriormente.
Esses pedidos não produzem necessariamente o mesmo resultado. O entendimento pode variar de acordo com o tribunal, as circunstâncias do caso, a redação do contrato e a prova apresentada.
É possível recuperar valores já pagos?
Pode ser possível pedir a restituição dos valores considerados excessivos, mas o resultado não é automático.
Será necessário demonstrar quais cobranças foram realizadas, quais valores foram efetivamente pagos e por que a aplicação da cláusula produziu uma obrigação desproporcional no caso concreto.
Além disso, a restituição pode ser simples ou, em situações específicas, discutida em dobro. A devolução em dobro depende de requisitos próprios e não deve ser tratada como consequência necessária de qualquer cobrança posteriormente considerada indevida.
Quais documentos devem ser reunidos?
A documentação é fundamental para demonstrar o impacto real da coparticipação. Recomenda-se reunir:
- contrato do plano de saúde;
- regulamento ou tabela de coparticipação;
- carteirinha e comprovantes da mensalidade;
- faturas detalhadas dos últimos 6 a 12 meses;
- prescrição médica com indicação das terapias e da carga horária;
- relatórios médicos e terapêuticos;
- comprovantes das sessões efetivamente realizadas;
- boletos e comprovantes de pagamento;
- protocolos, e-mails e mensagens trocadas com a operadora;
- documentos que demonstrem a renda e as despesas relevantes da família;
- comunicação de cobrança, suspensão ou possível cancelamento do plano;
- prova de eventual redução ou interrupção do tratamento por causa dos valores.
Também é útil elaborar uma comparação mensal entre o valor da mensalidade, o total das coparticipações e a quantidade de sessões realizadas. Essa organização permite compreender com maior precisão a evolução das cobranças.
O que fazer ao receber uma fatura muito alta?
O primeiro passo é solicitar à operadora uma memória detalhada da cobrança, com a identificação de cada sessão, do valor do procedimento, do percentual aplicado e da previsão contratual utilizada.
Também é recomendável registrar formalmente a reclamação e guardar todos os protocolos. Dependendo da situação, pode ser apresentada reclamação à Agência Nacional de Saúde Suplementar e aos órgãos de proteção do consumidor.
Se a cobrança estiver comprometendo a continuidade das terapias ou gerando risco de suspensão do tratamento, a urgência precisa ser documentada. A prescrição médica, os relatórios dos profissionais e as faturas são importantes para demonstrar a situação.
Conclusão
A coparticipação no tratamento de autismo não é automaticamente ilegal. Ela pode, contudo, ser considerada abusiva quando sua aplicação concreta impõe uma exposição financeira excessiva e se transforma em barreira à continuidade das terapias.
A análise deve considerar o contrato, o valor da mensalidade, a quantidade de sessões, o total cobrado, a situação econômica familiar e os documentos que demonstram o impacto da cobrança.
Como as soluções judiciais não são uniformes — especialmente quanto ao limite mensal, ao saldo excedente e à restituição dos valores pagos —, cada situação deve ser examinada individualmente antes da adoção de qualquer medida.